Co poszło nie tak, czyli dlaczego in vitro się nie udało?

Postaram się odpowiedzieć na pytanie nurtujące tych pacjentów, których procedura skończyła się niepowodzeniem. Dlaczego zabieg in vitro się nie udał? Dlaczego tak bardzo się zawiedliście na metodzie, z którą wiązaliście ogromne nadzieje? To miała być Wasza szansa. A jednak coś poszło nie tak… I wreszcie – co można zrobić, aby następnym razem scenariusz był szczęśliwy?

1. In vitro nie ma stuprocentowej skuteczności

To fakt, który należy sobie uświadomić jeszcze przed podejściem do procedury. Bardzo wiele par obiecuje sobie po in vitro tak wiele, że gdy później procedura kończy się niepowodzeniem, pacjenci załamują się i poddają całkowicie. Niejednokrotnie część osób wymaga konsultacji z psychologiem, gdyż cios jest tak silny, że nie sposób poradzić sobie z tym samodzielnie. Jeśli już od początku dopuszczamy ryzyko porażki, nie będzie ona aż tak bolesna. Owszem, będzie ciężko, ale świadomość ryzyka jest bardzo ważna. Jaka jest zatem skuteczność in vitro? W przeliczeniu na transfer określa się ją na około 40%. Jednak w przeliczeniu na cykl (rozpoczętą stymulację) jest niższa – stymulacja może zostać przerwana, można nie uzyskać ani jednej dojrzałej komórki jajowej w czasie punkcji, zarodki mogą przestać się rozwijać – wtedy cykl jest nieudany, ale te pacjentki nie liczą się do statystyki „na transfer”, bo do transferu nie dochodzi. Skuteczność jest także niższa u pacjentek po 35 r.ż., z endometriozą, chorobami autoimmunologicznymi, nadwagą lub innymi schorzeniami towarzyszącymi oraz gdy jakość nasienia jest bardzo słaba. Z czego wynika „niedoskonałość” procedury in vitro? Przede wszystkim z czynników biologicznych. Naszymi pacjentami są niepłodne pary – nie zawsze medycyna jest w stanie poradzić sobie z naturalną barierą. Nie zawsze można „pokonać” problem. Zupełnie tak samo jest z każdym rodzajem leczenia – kiedy idziemy na operację, mamy przecież świadomość, że może się nie udać, a kiedy bierzemy leki, one także mogą okazać się nieskuteczne… Poza tym, nawet najlepszy inkubator i media hodowlane nie są też w stanie odzwierciedlić w pełni warunków panujących w żeńskim układzie rozrodczym.

Co zmienić w przyszłości?

– przy kolejnym podejściu do zabiegu in vitro zwykle lekarz i embriolog, analizując poprzednią procedurę (reakcję organizmu pacjentki na leki, rozwój zarodków) są w stanie określić, co warto zmienić np. w sposobie przygotowania pacjentki, stymulacji lub zastosowania metod dodatkowych, które mogą zwiększyć skuteczność. Można też rozszerzyć diagnostykę, jeśli lekarz uzna to za stosowne.

2. Słabej jakości komórki jajowe

Komórka jajowa zawiera w sobie materiał, który jest potrzebny zarodkowi na pierwszych etapach rozwoju – jest duża, w porównaniu z plemnikiem, który zawiera prawie wyłącznie materiał genetyczny ojca. Zatem jeśli komórka wykazuje nieprawidłowości w swojej budowie, zarodek może się rozwijać słabiej. Niektóre z tych nieprawidłowości widzimy już pod mikroskopem – np. obecność siateczki śródplazmatycznej, wakuol, fragmentację ciałka kierunkowego czy granularną cytoplazmę, a innych nie zauważymy nawet pod dużym powiększeniem, np. materiału genetycznego. Mówi się, że po 35 r.ż. istnieje zwiększone ryzyko wad genetycznych. Dlaczego? Komórka jajowa powstaje jeszcze w czasie życia płodowego każdej kobiety. Następnie zatrzymuje się na pewnym etapie rozwoju i „czeka” na moment, kiedy w wyniku działania hormonów, będzie gotowa ukończyć proces dojrzewania. Im dłużej komórka tkwi w stanie „uśpienia”, tym większe ryzyko, że „zapomni”, jak prawidłowo dojrzeć 😊 Mogą w niej zajść zmiany, które powodują, że następuje błędny podział materiału genetycznego. Komórki uzyskane w wyniku punkcji jajników, mogą okazać się także niedojrzałe lub zdegenerowane – wówczas w ogóle nie nadają się do zapłodnienia.

Porównajcie obie komórki jajowe. Z pewnością sami zauważycie, że w pierwszym oocycie obecne są jakieś struktury wewnętrzne („kółeczko” z siateczki śródplazmatycznej), a drugi jest „gładki”. Część zmian można zobaczyć już pod mikroskopem.

W przypadku pierwszej komórki, wrzeciono podziałowe nie jest widoczne, a w drugiej jest obecne tuż pod ciałkiem kierunkowym. Oocyty z obecnym prawidłowym wrzecionem mają trzy razy większą szansę na zapłodnienie i rozwój do etapu blastocysty od oocytów bez wrzeciona.

Co zmienić w przyszłości?

– na poprawę jakości oocytów ma wpływ przede wszystkim pacjentka. Aktywność fizyczna, sposób odżywiania, przyjmowane suplementy, choroby współistniejące, nadwaga lub stres mogą oddziaływać na płodność. Jeśli embriolog sygnalizuje, że problem może leżeć po stronie oocytów, warto przed kolejnym podejściem pomyśleć o zmianie w stylu życia. W przypadku pacjentek po 35. roku życia może to być jednak trudne, ponieważ mutacji genetycznych, które zachodzą z większą częstotliwością w tym wieku, już nie cofniemy. Możliwe jest jedynie spowolnienie tych zmian.

3. Słabej jakości plemniki

Plemnik odgrywa bardzo istotną rolę po raz pierwszy na etapie zapłodnienia, a następnie od trzeciego dnia rozwoju zarodka, kiedy następuje aktywacja genomu męskiego. Często zdarza się, że w wyniku słabej jakości nasienia, niewiele oocytów się zapładnia lub zarodki przestają rozwijać się właśnie po 3. dniu hodowli. Powiecie: przecież zastosowaliśmy selekcję plemników np. ZyMot, IMSI czy pICSI. Oczywiście – metody dodatkowe, które wspomagają embriologa w wyborze najlepszych plemników do in vitro, z pewnością przynoszą korzyści. Nigdy nie mamy jednak stuprocentowej pewności, że wybrany plemnik jest „idealny”. Pod mikroskopem nie widzimy także materiału genetycznego plemnika. Pomimo wielu badań nasienia, jakie możemy wykonać, nie dysponujemy jeszcze wszystkimi narzędziami diagnostycznymi. To znaczy, że jest jeszcze sporo elementów w plemniku, które mogą funkcjonować nieprawidłowo, a my nie jesteśmy jeszcze w stanie sprawdzić, co konkretnie jest nie tak. Wszystko jest kwestią dalszego rozwoju nauki w dziedzinie płodności.

Co zmienić w przyszłości?

– do czasu kolejnej procedury można postarać się o poprawę parametrów nasienia (jak wyżej u kobiet – zmiana stylu życia pacjenta, suplementy). Jeśli nie ma szans na poprawę, można przy kolejnym zabiegu zdecydować się na wybór metody selekcji plemników. Czasami np. w przypadku kryptozoospermii czy plemników pozyskanych w wyniku biopsji jądra, nie ma możliwości ani poprawy jakości nasienia, ani selekcji plemników. Pozostają kolejne podejścia i próby…

4. Komórka jajowa, która się nie zapłodniła

Przyczyna może leżeć zarówno po stronie komórki jajowej, jak i plemnika. Niski odsetek zapłodnień możemy zaobserwować np. w przypadku skrajnej oligozoospermii, kryptozoospermii lub wykorzystania plemników z tkanki jądra. Ale nie tylko – zapłodnić może się ok. 70-80% oocytów i jest to normą. Gorzej, jeśli odsetek zapłodnień jest niższy lub wręcz zerowy. I o ile istnieją metody aktywacji oocytu, działają one najefektywniej w przypadku, jeśli brak zapłodnienia wynika z przyczyny męskiej. Jeśli przyczyna leży po stronie komórki jajowej, niestety nie znamy aktualnie sposobu aktywacji, który byłby skuteczny.

Embriolog rozpoznaje zapłodnienie na podstawie obecności dwóch przedjądrzy (oznaczone czerwoną gwiazdką). Jednocześnie komórka jajowa kończy podział i “wyrzuca” drugie ciałko kierunkowe (oznaczone żółtą gwiazdką). Jeśli te struktury nie są obecne i oocyt wygląda dokładnie tak, jak przed zabiegiem in vitro, oznacza to, że zapłodnienie się nie udało.

Co zmienić w przyszłości?

– jeśli podejrzewamy, że przyczyna leży po stronie plemników, warto rozważyć zastosowanie metody selekcji plemników oraz aktywacji oocytów. Jeśli po stronie komórek jajowych – istnieje możliwość skorzystania z banku oocytów. Niestety, najtrudniejsze jest rozpoznanie, z czego wynika brak zapłodnienia, ponieważ nie ma obecnie dostępnej metody badawczej.

5. Nieprawidłowe genetycznie zarodki

Częściowo tę kwestię możemy rozwiązać dzięki zastosowaniu przedimplantacyjnej diagnostyki zarodków. Możemy zbadać, które z nich posiadają duże wady chromosomowe np. trisomię chromosomu 21. (Z. Downa). Jednak jeśli pacjenci nie zdecydują się na diagnostykę, zawsze, pomimo nawet najlepszej jakości blastocysty, istnieje ryzyko, że jest ona nieprawidłowa genetycznie. Wówczas najczęściej dochodzi do poronień lub ciąży biochemicznej, co jest równoznaczne z niepowodzeniem zabiegu in vitro.

Co zmienić w przyszłości?

– jeśli pacjentka jest w grupie ryzyka wad genetycznych (np. wiek powyżej 35 r.ż., poronienia), warto rozważyć diagnostykę przedimplantacyjną PGD-A. Nie zapobiegniemy powstaniu zarodka z wadą genetyczną – zwykle wady te wynikają z nieprawidłowości, które są już obecne w komórkach jajowych lub plemnikach. Nie możemy ich wyeliminować, ani „naprawić”, jedynie wykryć w zarodkach i ewentualnie odstąpić od transferu.

6. Zarodek, który przestaje się rozwijać

W zależności od tego, na jakim etapie następuje nieprawidłowy podział zarodka, możemy podejrzewać, że przyczyna leży po stronie męskiej lub żeńskiej. Jeśli w dniu trzecim zarodki mają wysoki odsetek fragmentacji, 2-4 komórki (zbyt wolny podział), lub wręcz przeciwnie – są już w stadium moruli (zbyt szybki podział) możemy podejrzewać, że to nieprawidłowa jakość oocytów wpływa na zaburzenie w rozwoju zarodków. Jeśli zarodek rozwija się prawidłowo do dnia 3. (ma 6-8 komórek), a później przestaje się dzielić i nie powstaje blastocysta, sugeruje to problem po stronie plemników.

Co zmienić w przyszłości?

– w przypadku komórek jajowych możemy spróbować poprawić ich jakość. Warto też pamiętać, że w każdej stymulacji nieco inna pula oocytów jest pobudzana do wzrostu i dojrzewania. Jeśli nie udało się za pierwszym razem, nie oznacza to, że przy kolejnym podejściu komórki będą takiej samej jakości. W przypadku plemników również można próbować poprawić jakość przed kolejną procedurą oraz zastosować metody selekcji.

7. Zarodek, który nie przeżywa rozmrożenia

Aktualnie stosowane protokoły mrożenia zarodków (witryfikacji) są na tyle zaawansowane i bezpieczne, że przeżywa 98-99% blastocyst. Do procedury mrożenia i rozmrożenia zarodków są dopuszczeni wyłącznie embriolodzy z doświadczeniem i odpowiednim przygotowaniem technicznym. Także systemy przechowywania zarodków w ciekłym azocie gwarantują ich bezpieczeństwo i stałość warunków temperaturowych. Jeśli zarodek nie przeżyje procesu mrożenia i rozmrażania, wynika to z jego słabego potencjału rozwojowego (jakości komórek blastocysty). Czasami nie pokrywa się to zupełnie z jakością samego zarodka (może zdegenerować po rozmrożeniu nawet blastocysta klasy AA, choć oczywiście częściej zdarza się to zarodkom słabszej jakości np. BC czy CB).

Co zmienić w przyszłości?

– poprawiając jakość komórek jajowych i plemników, możemy wpłynąć na poprawę jakości zarodka. Warto też pamiętać, że jeśli zarodek nie przeżył rozmrożenia, nie oznacza to, że pozostałe zarodki także na pewno nie przeżyją. W przypadku każdego zarodka z osobna, istnieje bardzo wysoka szansa, że wszystko będzie w porządku, ale też niewielkie ryzyko, że zdegeneruje.

8. Zarodek, który się nie zaimplantował

Niepowodzenie implantacji może mieć różne przyczyny np. genetyczną lub immunologiczną. Na poziomie embriologicznym, zwykle wiąże się to ze słabą jakością zarodków (po podaniu do macicy mogą nie poradzić sobie z wydostaniem się z osłonki, zaimplantowaniem w endometrium, albo po prostu zdegenerować) lub ich nieprawidłowym statusem genetycznym.

Co zmienić w przyszłości?

– po pierwsze, należy skonsultować się z lekarzem. Brak implantacji zarodka słabej jakości nie oznacza, że przyczyną niepłodności są problemy z implantacją. Przyczyna może wynikać z wad genetycznych w zarodku lub na przykład z wysokiej fragmentacji chromatyny plemnikowej. Lekarz zaproponuje sposób dalszego postępowania i doradzi, czy konieczne jest rozszerzenie diagnostyki. Można też spróbować skorzystać z dostępnych mediów hodowlanych (EmbryoGen i BlastGen), lub medium transferowego EmbryoGlue, które wspomagają implantację. Często zastanawiacie się, czy wykonać AH, czyli Assisted Hatching (nacięcie osłonki zarodka, aby łatwiej było mu wydostać się na zewnątrz). W naszej klinice jest to decyzja embriologa, który potrafi rozpoznać, czy osłonka jest gruba i może stanowić problem dla zarodka, czy zarodek świetnie poradzi sobie sam.

Nie udało się

Przyczyn może być wiele. Jedno jest pewne – nie powinniście się poddawać, ani załamywać. Tak się zdarza, i to w niemałej części przypadków. Wszystko zależy od tego, jak trudny jest czynnik, z którym musimy się zmierzyć. Poniżej podrzucam Wam link do kalkulatora, dzięki któremu możecie orientacyjnie ocenić Wasze szanse na powodzenie zabiegu. Został stworzony przez Society For Assisted Reproductive Technology. Oczywiście to tylko statystyka, która nie bierze pod uwagę wszystkich zmiennych – nie traktujcie kalkulatora jak wyroczni 😉

SARTIVF >>

ANETA MACUR