„Co oznacza skuteczność w in vitro? Czy da się zmierzyć moją szansę na zajście w ciążę?”

Jakie mamy szanse na to, że procedura in vitro się uda?” – to najczęściej zadawane przez Was pytanie. W swoim gabinecie słyszę je przynajmniej kilka razy dziennie.

Zadawane być może z ciekawością, z głęboką nadzieją, z poczuciem przeniesienia ciężaru decyzji czy wątpliwości, czasami z lękiem, a czasami z poczuciem „zawarcia umowy czy gwarancji”. Niestety gwarancji nie ma. Procedura in vitro, pomimo kosztów finansowych, psychicznych i zdrowotnych, nie ma, i nigdy nie będzie miała, stuprocentowej skuteczności. Bardzo ciężko ubierać szansę na uzyskanie ciąży w liczby. Dlaczego nie jest łatwo powiedzieć, że skuteczność wyniesie 30% czy 50%?

Na powodzenie procedury in vitro mają wpływ:

• wyniki badań (hormonalnych, ginekologicznych, genetycznych, immunologicznych, biochemicznych, morfologicznych i wielu innych)
• dotychczasowa historia leczenia (przebyte zabiegi, czas leczenia i starań o ciążę, przyjmowane leki)
• wiek kobiety (co przekłada się na jakość komórek jajowych)
• jakość nasienia (mała ilość plemników – czasami jedynie pojedyncze ruchliwe plemniki, teratozoospermia czyli plemniki o nieprawidłowej budowie, obniżona ruchliwość, żywotność, nieprawidłowa chromatyna plemnikowa lub nieprawidłowe inne, dodatkowe badania nasienia)
• endometrioza (oraz jej stopień)
• mała ilość komórek (niski poziom hormonu AMH, słaba reakcja komórek na stymulację)
• duża ilość komórek (jak np. w przypadku zespołu policystycznych jajników, kiedy komórki mogą być słabszej jakości)
• wiek ojca (tak, też ma znaczenie!)
• czynniki środowiskowe, z którymi się stykamy, a które mają wpływ na jakość komórek jajowych i nasienia np. zanieczyszczenia powietrza, substancje chemiczne w kosmetykach, farbach, lakierach, puszkach, plastikach, pestycydy, promieniowanie
• występujące w rodzinie choroby genetyczne,
• współistniejące choroby np. autoimmunologiczne, insulinooporność, choroby tarczycy
• przyjęty przez lekarza protokół (sposób) leczenia i stymulacji
• laboratorium embriologiczne, w którym przeprowadzany jest zabieg (embriolog wykonujący procedury, warunki panujące w laboratorium, jakość sprzętu i zastosowanych odczynników, procedury dodatkowe np. selekcji nasienia)

Zobaczcie, jak długa jest ta lista. Nie dysponujemy żadnym algorytmem, gdzie moglibyśmy wpisać „30 lat, endometrioza IV stopnia, parametry nasienia w normie”, a który wykalkuluje nam „X% szans na ciążę”. Nie istnieje prosty sposób na oszacowanie skuteczności, bo jest zbyt wiele zmiennych składowych. W dodatku one między sobą też się różnią. Co oznacza „słaba jakość nasienia”? Może to być 100 milionów plemników z nieprawidłową morfologią np. 1%, a może 1 milion z prawidłową morfologią – minimum 4%. Który z panów ma większe szanse na zostanie ojcem? Lepiej mieć poziom AMH 0,3 w wieku 30 lat (czyli niską rezerwę jajnikową, ale w młodym wieku), czy 3,0 w wieku 37 lat (czyli dobrą rezerwę jajnikową, ale w późniejszym wieku)? Te pytania zawsze są trudne i dopóki nie spróbujemy podjąć próby, jaką jest zapłodnienie in vitro, te liczby zawsze pozostaną tylko liczbami.

Na co dzień spotykam pary, które nie mogą zrozumieć, że pomimo zastosowania tak zaawansowanej procedury, która jest „najskuteczniejsza” można nie uzyskać ciąży. Utożsamianie więc czegoś, co jest najlepsze, najskuteczniejsze, najbardziej efektywne ze stuprocentową pewnością powodzenia nie jest właściwe.

Spójrzcie jeszcze raz na powyższą listę – to cały szereg zależności, który składa się na wynik końcowy. Celowo wypisałam na ostatnim miejscu lekarza i embriologa, którzy choćby starali się najlepiej, jak potrafią, zgodnie ze swoją wiedzą i doświadczeniem, nie raz nie są w stanie pokonać czynnika biologicznego.

„Jakie mamy szanse? Jeśli chodzi o konkretne liczby to czy można cokolwiek oszacować?”

Dane odnośnie skuteczności są różne. W przeprowadzonym raporcie Sekcji Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (SPiN PTG) oszacowano odsetek ciąż klinicznych w polskich klinikach leczenia niepłodności w zależności od wieku pacjentki: poniżej 34 roku życia na około 41%, między 35-39 rokiem życia – 34%, a powyżej 40 roku życia na ok.16%. Są to ostatnie oficjalnie raportowane dane, które pochodzą z 2011 roku.

Co możemy z nich wywnioskować? Przede wszystkim dokładnie pokazują, jak bardzo skuteczność powodzenia in vitro zależy od wieku matki. Warto jednak dodać, że aktualnie, z uwagi na fakt stosowania w większości klinik ICSI (czyli docytoplazmatycznej iniekcji plemnika do komórki jajowej), na pewno statystyki te są nieco wyższe. Klasyczne zapłodnienie in vitro stosowane w większości jeszcze kilkanaście lat temu, dziś jest wykonywane marginalnie. Ponadto wykorzystywane są lepsze metody selekcji plemników, specjalne media w laboratorium embriologicznym, najnowsze systemy hodowli zarodków w stabilnych warunkach i istnieje możliwość zbadania zarodków pod kątem genetycznym. To wszystko przekłada się na nieco wyższą skuteczność, jednak 100% to niestety utopia.

„Czy od razu in vitro?”

Chciałabym zaznaczyć, że w medycynie rozrodu nie chodzi o to, by wszystkich pacjentów kwalifikować do terapii in vitro, bo jest „najskuteczniejsza” – chodzi raczej o dobranie metody, która będzie najwłaściwsza konkretnie dla danej pary.

„A co jeśli nie akceptujemy in vitro?”

Zawsze podczas podejmowania decyzji o leczeniu, uwzględniamy preferencje leczonej pary. Mogą wynikać one m.in. z uwarunkowań religijnych, etycznych czy ekonomicznych. Można wtedy zastosować leczenie z wykorzystaniem inseminacji – ale jeśli są realne szanse na jej powodzenie.

Do inseminacji kwalifikujemy pary, u których występują zaburzenia upłynnienia nasienia, zaburzenia ejakulacji (w tym wsteczna ejakulacja), kiedy ilość, jakość i ruchliwość plemników nie spełniają wymaganych norm, gdy występują problemy ze współżyciem oraz w sytuacji korzystania z nasienia dawcy (z uwagi na czynnik męski niepłodności). Są to przypadki, w których rzeczywiście możemy liczyć na efektywność leczenia. Co jednak istotne, by inseminacja miała szanse powodzenia, w nasieniu partnera musimy stwierdzić minimum 1 milion ruchliwych plemników w mililitrze. Każdy wynik poniżej miliona kwalifikuje daną parę do in vitro, a szanse na uzyskanie ciąży drogą inseminacji są w takim przypadku bliskie zeru.

Kolejnym ważnym warunkiem powodzenia inseminacji jest drożność jajowodów. Chcąc wykonać inseminację, co najmniej jeden jajowód musi być drożny. W sytuacji obustronnej niedrożności jajowodów, zabieg inseminacji mija się z celem.

Także w leczeniu niepłodności idiopatycznej i endometriozy I lub II stopnia, zastosowanie inseminacji w cyklu naturalnym charakteryzuje się niewielką skutecznością. Jest ona wręcz porównywalna do postępowania wyczekującego.

„Na jaką skuteczność w przypadku inseminacji możemy liczyć?”

Skuteczność inseminacji definiowana jest jako odsetek ciąż klinicznych w przeliczeniu na cykl. Wynosi według literatury około 13,5%. w grupie pacjentek poniżej 40 r.ż. oraz 7,8% w grupie kobiet w wieku 40 lat i starszych. Realnie, w przypadku inseminacji, skuteczność zależy także od tego, czy procedura była wykonana nasieniem partnera (5%) czy nasieniem dawcy (15-20%).

Inseminacja to procedura podania wypreparowanego, czyli oczyszczonego nasienia do jamy macicy – nie jest zatem „cudownym zastrzykiem”, który da 100% gwarancji. Stąd też ilość inseminacji jest ograniczona – bo przy każdej następnej próbie szansa powodzenia maleje. Jeśli 6 prób nie zakończyło się sukcesem, to znaczy, ze nie tędy droga, trzeba wybrać bardziej skuteczną drogę leczenia – in vitro.

Względy etyczne i religijne to bardzo istotna kwestia, jednak czasami spotykam pacjentów, którzy z różnych powodów (niestety także finansowych), wbrew zaleceniom, nie decydują się na in vitro, prosząc lekarza o kolejną inseminację lub cykl stymulowany. Z mojego punktu widzenia jest to zabieranie Wam „czasu reprodukcyjnego”. Z każdym kolejnym cyklem i miesiącem, komórki jajowe są starsze, zmniejsza się ich ilość i jakość.

„Czy możemy nie zapładniać 6 komórek tylko np. dwie lub trzy?”

W przypadku zabiegu in vitro, spotykam się z sytuacją, w której para prosi o ograniczenie zapłodnienia komórek do mniejszej ilości np. do dwóch, trzech. Dlaczego takie postępowanie jest nierozsądne? Ponieważ jedna pobrana komórka jajowa NIE równa się jedno dziecko. Doskonale rozumiem, jeśli para chce mieć jedno, dwoje czy maksymalnie troje dzieci. Jednak procedura in vitro, mimo, że odbywa się w laboratorium, a nie całkiem naturalnie, opiera się na biologii organizmu ludzkiego, a biologia nie daje się objąć w ramy matematyczne. Tak to mniej więcej wygląda:

• pobrane komórki jajowe nie wszystkie muszą być dojrzałe (odpowiednie do zapłodnienia), część z nich zostaje odrzucona już na początku przed zapłodnieniem
• około 80% komórek, które embriolog wykorzystał w procedurze in vitro, udaje się zapłodnić (reszta po prostu degeneruje lub nie dzieli się dalej)
• część rozwijających się zarodków przestaje się dzielić w kolejnych dniach rozwoju (jaka to część – tego nigdy nie jesteśmy w stanie przewidzieć)
• część zarodków rozwija się słabo, po czym degeneruje
• uzyskane w dniu piątym po punkcji blastocysty, czyli zarodki, które możemy transferować, nie zawsze zagnieżdżają się w macicy (zakłada się, że każdy zarodek ma około 40-45% szans na to, że uda mu się zaimplantować)
• część ciąż biochemicznych (dodatnich testów ciążowych) nie rozwija się prawidłowo do ciąż klinicznych
• część ciąż klinicznych ulega poronieniu
• zamrożone zarodki mogą nie przeżyć procesu mrożenia/rozmrażania i wówczas nie dojdzie do transferu.

Zatem zawsze z większą liczbą komórek zwiększamy szansę na powodzenie, które jednak jest też w ogromnym stopniu zależne od ich jakości. Z powyższych punktów wynikają jeszcze inne, smutne wnioski: fakt, że transferowany zarodek NIE równa się ciąża i dziecko, oznacza, że czasem nawet dawstwo zarodka nie daje gwarancji sukcesu. Tym bardziej skorzystanie z banku nasienia czy oocytów. Może wydawać się, że problemem może być np. jakość plemników, a po zastosowaniu nasienia z banku okazuje się, że pomimo zastąpienia w tym przypadku „najsłabszego ogniwa”, także się nie udało.

Podsumowując – to nie liczby decydują o powodzeniu. Leczenie niepłodności to złożony proces i szereg zależności, dlatego dla każdej pary wynik będzie inny, inna będzie skuteczność i inny czas do osiągnięcia sukcesu – upragnionego dziecka. Ograniczona skuteczność nie oznacza jednak, że nie warto podjąć działania!

ESTERA KŁOSOWICZ