Przedwczesne ograniczenie płodności

To jedna z najtrudniejszych dla mnie rozmów na temat rozpoznania, które najczęściej sprawia, że wali się cały świat. Bo jak można przekazać młodej, zazwyczaj zdrowej dziewczynie, która przestała miesiączkować, że jej czas na zostanie matką właśnie przeminął? – wyczerpał się…. Nie ma chyba bardziej wstrząsającej informacji i dodatkowo towarzyszącej bezradności. Jak w takim momencie znaleźć odpowiedź na pytanie „dlaczego ja?” i „czy można mi jakoś pomóc”?

Tegoroczne spotkanie członków Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu u Embriologii, a także lekarzy i embriologów zainteresowanych tą tematyką, dotyczył bardzo ważnego problemu jakim jest przedwczesna niewydolność jajników (POI). Odbyło się wiele ciekawych wykładów, licznych, nieraz burzliwych dyskusji ale przede wszystkim nowych możliwości pomocy pacjentkom z POI.

Problem dotyczy około 1% kobiet w wieku rozrodczym i stanowi poważne wyzwanie, gdyż może wiązać się z poważnymi konsekwencjami psychologicznymi i zdrowotnymi m.in. takimi jak: niepłodność, choroby układu sercowo-naczyniowego, osteoporoza, choroby neurologiczne oraz większa skłonność do zachorowań na choroby autoimmunologiczne.

Co to takiego POI?

Przedwczesna niewydolność jajników jest to sytuacja w której stwierdzamy trzy czynniki: występowanie rzadkich miesiączek lub wtórnego braku miesiączki czyli zatrzymania miesiączkowania przez okres ponad 4 miesięcy u kobiet poniżej 40rż oraz gdy w badaniach laboratoryjnych stężenie FSH jest powyżej 25mIU/ml w dwóch oznaczeniach w odstępach 4-6 tygodni. Warto zaznaczyć, że są to kryteria ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology ) obowiązujące w Europie, amerykańskie kryteria przyjmują wyższe wartości poziomu FSH. Najczęściej wysokiemu poziomowi FSH towarzyszy niski poziom estradiolu – poniżej 20pg/ml. Istotny jest także fakt, że poziom AMH nie jest używany do diagnozy, ale ten biomarker odzwierciedla pulę pęcherzyków i należy oczekiwać, że kobiety z rozpoznaniem POI mają niskie stężenie tego hormonu czyli bardzo niską rezerwę jajnikową czy wręcz wyczerpaną. Dawniej używano nazwy przedwczesne wygasanie czynności jajników, co stanowiło synonim sytuacji, w której młode kobiety miały poziomy hormonów jajnikowych – estradiolu – skrajnie niskie, lub nieoznaczalne (sugeruje to zaprzestanie funkcji hormonalnej jajnika oraz zdolności rozrodczej) natomiast wysokie poziomy hormonów przysadkowych – wysokie FSH – często nawet ponad 100. Jest to analogiczna sytuacja jak w menopauzie, jednak określanie kobiet z POI jako będących w przedwczesnej menopauzie jest niepoprawne, gdyż termin ten sugeruje całkowite przerwanie funkcji jajnika, a w tej grupie Pacjentek możliwy jest powrót aktywności.

Bardzo istotną kwestią jest to, iż czasami zdarza się sytuacja, w której kobieta zaczyna mieć nieregularne, rzadsze cykle czy wręcz zatrzymanie miesiączkowania przez długie miesiące, czasami nawet lata (sic!) i po zgłoszeniu się do lekarza otrzymuje od razu antykoncepcję na „wyrównanie” miesiączek. Oczywiście po zaaplikowaniu leków miesiączkuje i sytuacja wydaje się „rozwiązana” – ale tak nie jest. Miesiączka jest wynikiem cyklu macicznego, który polega na złuszczaniu się endometrium, ten efekt będzie osiągnięty dzięki stosowaniu antykoncepcji, jednak jajnik, który nie produkuje swoich hormonów jest nadal niezdiagnozowany.

Jak rozwija się POI?

Przedwczesna niewydolność jajników może być wynikiem szybkiego wyczerpywania się puli pęcherzyków na skutek pierwotnych zaburzeń ich powstawania i pojawieniu się ich małej liczby na etapie embrionalnym; może być wynikiem ich nadmiernej utraty czy też niszczenia w mechanizmie apoptozy czyli zaprogramowanej śmierci komórek; może być wynikiem zaburzeń w mechanizmach kontrolujących tworzenie się pęcherzyków czy te zaburzeń w rozwoju na wczesnym etapie dojrzewania czyli sytuacja w której jajnik jest oporny na czynniki pobudzające.

Jakie mogą być przyczyny POI?

1. Genetyczne: zespół Turnera, zespół łamliwego chromosomu X (gen FMR1), rzekoma niedoczynność przytarczyc typu 1a (gen GNAS 1) .
2. Autoimmunologiczne
   Przyczyną może być proces autoimmunologiczny, któremu towarzyszy powstawanie przeciwciał przeciw jajnikowych. Z POI może współistnieć inna choroba o podłożu autoimmunologicznym, np. autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto), autoimmunizacyjna niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona), cukrzyca typu 1, celiakia, bielactwo, niedokrwistość złośliwa, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, miastenia.
3. Enzymatyczne – jak np. galaktozemia.
4. POI może być również wynikiem leczenia onkologicznego (chemio- czy radioterapii) lub przebytych operacji jajników. W przypadku radioterapii uszkodzenie jajników występuje po zastosowaniu dawki > 0,06 Gy natomiast trwałe i nieodwracalne uszkodzenie jajników występuje przy dawce > 8 Gy.
5. Środowiskowe.
   Prawdopodobnie przyczyną POI mogą być niektóre infekcje wirusowe. Z czynników powodujących przedwczesną niewydolność jajników, na które sama kobieta ma wpływ, należy wymienić przede wszystkim palenie papierosów

Jak możemy pomóc?

Rozpoznanie przedwczesnej niewydolności jajników i możliwych następstw tej choroby na pewno wymaga wsparcia psychologicznego, ale także poszerzenia diagnostyki o zbadanie kariotypu i permutacji FMR, a także wykonania badań w kierunku procesów autoimmunologicznych. U części kobiet, którym zostanie zdiagnozowane podłoże genetyczne POI na tle mutacji w genach kontrolujących naprawę DNA, może występować większe ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej.

Istotną kwestią jest wyjaśnienie Pacjentce, że podstawą leczenia jest terapia estrogenowo-progestagenowa, która chroni prze wystąpieniem w przyszłości chorób sercowo-naczyniowych oraz układu kostnego z uwagi na niedobór estrogenów. Preferowana droga podania to droga przezskórna w postaci plastrów z 17 beta estradiolem. Taka terapia powinna być wdrożona możliwie najszybciej i kontynuowana do wieku, w którym populacyjnie występuje naturalna menopauza, a więc mniej więcej do 50. roku życia. Pacjentki powinny być poinformowane, że takie leczenie nie zwiększa ryzyka raka piersi ponad ryzyko populacyjne. Natomiast u kobiet po raku piersi z POI terapia jest przeciwwskazana. Należy podkreślić, że takie schorzenia jak migrena czy nadciśnienie nie są przeciwwskazane do terapii u kobiet z POI.

Czy jest szansa na ciążę u kobiet z rozpoznaniem POI?

Bardzo istotną kwestią i ogromnym wyzwaniem jest wystąpienie POI u kobiet, które w planach miały jeszcze zajście w upragnioną ciążę. W europejskich rekomendacjach European Society of Human Reproduction and Embryology wyraźnie podkreślono, że w grupie pacjentek z POI jedyną metodą o potwierdzonej skuteczności jeżeli chodzi o ciążę, jest dawstwo komórek jajowych. Z uwagi na ograniczony dostęp do komórek jajowych, problemy prawne, czy psychologiczne, dawstwo komórek jajowych nie jest tak naprawdę łatwe do zrealizowania. Ciąża samoistna może się zdarzyć, ale wyjątkowo rzadko.

Kolejną z opcji pominiętą w rekomendacjach, aczkolwiek również zwiększającą szansę na posiadanie potomstwa może być próba aktywacji in vitro resztkowych zawiązkowych pęcherzyków jajnikowych i autoprzeszczepienie fragmentów jajnika.

Najnowsze doniesienia naukowe odnośnie POI zostały opublikowane w lipcowym wydaniu Gynecological endocrinology – „Przedwczesna niewydolność jajników – nowe podejścia hormonalne w optymalizacji płodności”. Dają one nieco nowe spojrzenie i szansę dla kobiet z tym rozpoznaniem. Badanie obejmowało 90 pacjentek poniżej 40rż, które oczekiwały przywrócenia płodności. Po oficjalnym potwierdzeniu diagnozy i zbadaniu etiologii POI zastosowano hormonalną terapię zastępczą (podając estrogen (estradiol) z progestagenem (octan noretysteronu) u pierwszych 30 pacjentów (grupa A). Terapię estrogenowo-progestagenową) z codzienną suplementacją 25 mg mikronizowanego doustnego dehydroepiandrosteronu (DHEA) przeprowadzono u 44 pacjentek (grupa B), zaś schemat łączony (terapia estrogenowo-progestagenowa, suplementacja DHEA w dziennej dawce 25 mg i suplementacja melatoniną w dobowej dawce wynoszącej 3 mg została przeprowadzona wśród 16 pacjentek (grupa C). W trakcie tego badaniu uzyskano 16 ciąż, co stanowiło 18% przypadków wszystkich kobiet, z których do ukazania się publikacji 13 badanych kobiet urodziło prawidłowo rozwinięte noworodki. Zaobserwowano również niewielkie różnice między grupami (17% ciąż w grupie A, 18% w grupie B i 19% w grupie C). Zatem, jak konkludują autorzy badania – terapia estrogenowo-progestagenowa w połączeniu z DHEA i melatoniną może zoptymalizować płodność i doprowadzić do udanej ciąży u pacjentek z POI.

Tak więc widzimy pewne światełko w tunelu, które może dawać nadzieję dla kobiet, które żyją z diagnozą POI. Jest to wciąż wielkie wyzwanie dla medycyny, by móc umożliwić spełnienie marzenia o upragnionym dziecku.

ESTERA KŁOSOWICZ