Jak powstaje endometrioza?

Czym jest endometrioza ?

Endometrioza jest chorobą, polegającą na występowaniu tkanki budową podobnej do nabłonka wyścielającego jamę macicy (endometrium) poza jamą macicy, czyli tam gdzie naturalnie nie powinien występować. Warto zaznaczyć, że często mylnie mówi się o endometriozie jako występowaniu endometrium poza jamą macicy. Aktualne badania pokazują, że endometrioza nie jest identyczna z tkanką endometrium, natomiast jest do niej podobna i wykazuje wiele cech wspólnych.

Nie jest znana dokładna przyczyna powstawania tej choroby i istnieje wiele koncepcji, które próbują wytłumaczyć jej powstanie.

Najstarsza z nich tzw. teoria Sampsona pochodzi z 1927 r. i mówi o tzw. wstecznej menstruacji. Teoria ta tłumaczy powstawanie endometriozy poprzez przemieszczanie się zdolnych do życia fragmentów endometrium wstecznie, przez jajowód do jamy brzusznej, gdzie ulega wszczepieniu się w tkanki/narządy, które napotka na swojej drodze (czyli: jajnik, pęcherz moczcowy, otrzewna, jelita). Według tej teorii niektóre pacjentki mogą mieć defekt układu odpornościowego, który z niewiadomych przyczyn nie niszczy tej nieprawidłowej tkanki i pozwala jej rozwijać się w miejscu, w którym w prawidłowych warunkach powinna zostać usunięta. Nowe badania pozwalają w sposób bardziej dogłębny zrozumieć mechanizmy powstawania endometriozy i obalają one teorię Sampsona. Według aktualnej wiedzy teoria ta powinna zostać zapomniana lub zapisana w podręcznikach do historii medycyny, gdyż zbudowana jest na błędnych przesłankach, a aktualne badania zdecydowanie przeczą jej założeniom.

Argumenty przeciwko teorii Sampsona:

1. Budowa tkanki endometrialnej nie jest histologicznie taka sama, jak tkanki endometrium, naturalnie występującej w jamie macicy
2. Nie uwidoczniono na mikrofotografiach, żadnych dowodów które by pokazały przemieszczanie się wstecznie tkanki endometrialnej i jej namażanie się w miejscu wszczepienia – w dzisiejszych czasach przy dostępnej technologii jest to łatwe do uwidocznienia, zatem brak takich fotografii jest kolejnym argumentem przeciwko tej teorii
3. Wg teorii Sampsona najczęstszym miejscem powstawania endometriozy jest jajnik, gdyż jest pierwszym i najbliższym narządem ujść jajowodów. Nie jest to prawdą, gdyż najczęstszym miejscem powstawania endometriozy jest zachyłek odbytniczo-maciczny, poza tym endometrioza może występować w odległych narządach jak i u mężczyzn.
4. Brak dowodów na ciągłe rozprzestrzenianie się endometriozy w miednicy mniejszej jak głosi to teoria Sampsona. Wiadomo natomiast, że endometrioza rozwija się miejscowo i prowadzi do miejscowej inwazji.
5. Z teorii Sampsona wynika, że odsetek wyleczeń po usunięciu zmian wynosi 0%, natomiast aktualne dane mówią, że odsetek wyleczeń jest ponad 50 %.
6. Nawrót endometriozy po leczeniu chirurgicznym jest zawsze powierzchowny.
7. Endometrioza bardzo rzadko występuje u Pacjentek z zaburzeniami przewodów Mullera, zaburzenia te teoretycznie powinny ułatwiać wsteczne miesiączkowanie

Spośród innych teorii, które próbowały wytłumaczyć powstawanie endometriozy jest teoria rozsiewu przez naczynia krwionośne i limfatyczne, jednak endometrioza płucna występuje bardzo rzadko, zatem potwierdzeniem tej teorii byłoby częste występowanie endometriozy poza jamą brzuszną, co kategorycznie wyklucza tę drogę powstawania endometriozy.

Aktualne spojrzenie na powstanie endometriozy
Według aktualnych badań najbardziej prawdopodobne wydaje się, że endometriozę nabywamy już na poziomie życia prenatalnego w I trymestrze ciąży. Jest to tzw. teoria metaplazji embriopochodnej mezenchymy oraz pozostałości embriopochodnych. Podczas organogenezy (czyli powstawania narządów) może dochodzić do zaburzeń rozprzestrzeniania się pasm tkankowych, których pozostałości mogą powodować późniejsze powstawanie endometriozy. Teoria ta tłumaczy więc powstawanie zmian w pęcherzu moczowym i gruczole krokowym u mężczyzn, podczas terapii estrogenowej raka prostaty. Pozostałe pasma tkankowe mogą później ulegać przemianie włóknisto-mięśniowej. Pasma te najczęściej spotyka się w tylnym odcinku otrzewnej miednicy mniejszej, bo taki jest kierunek migracji komórek podczas organogenezy. Zatem tłumaczy to dlaczego najczęstszym miejscem występowania endometriozy jest zachyłek odbytniczo-maciczny.

Teoria ta tłumaczy bardzo precyzyjnie to, co stwierdza się w wycinkach chirurgicznych. Jeśli wszystkie pasma tkankowe ulegną przemianie endometrialnej, co z reguły następuje po 20 rż, to precyzyjne wycięcie wszystkich widocznych zmian może uleczyć chorobę. Niestety część pasm może nie ulec przemianie endometrialnej od razu, dlatego u niektórych pacjentek obserwujemy nawroty choroby.

Co dodatkowo wpływa na rozwój endometriozy?

• Geny HOX – w rozwoju endometriozy mogą odgrywać rolę geny HOX (homeobox). Biorą one udział w formowaniu przewodów Mullera, z których z kolei rozwijają się żeńskie narządy płciowe. Mutacje genów HOX powodują nieprawidłowe różnicowanie i migrację komórek układu reprodukcyjnego.
• Metaplazja (nieprawidłowa zmiana) nabłonka pokrywającego zewnętrzną warstwę narządów płciowych – na przykład w wyniku stanu zapalnego lub menstruacji wstecznej. Teoria ta wyjaśnia występowanie endometriozy pomimo histerektomii, czyli usunięcia macicy.
• Środowisko – toksyny obecne w środowisku mogą stanowić czynnik ryzyka rozwoju endometriozy.
• Komórki macierzyste – komórki endometrium, progenitorowe oraz szpiku kostnego mogą brać udział w powstawaniu endometriozy. Ta teoria wyjaśnia występowanie ognisk endometrialnych w nawet odległych miejscach w obrębie miednicy
• Nieprawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego – endometrioza nie jest uznawana za chorobę autoimmunologiczną, jednak może ona zwiększyć ryzyko rozwoju chorób autoimmunologicznych. Odpowiada za to najprawdopodobniej toczący się stan zapalny, który może prowadzić do zaburzeń w funkcjonowaniu układu immunologicznego
• Stres – nieznany jest dotąd mechanizm oddziaływania silnego stresu na rozwój endometriozy, jednak w badaniach na zwierzętach odkryto, że narażenie na czynniki stresogenne może przyczynić się do rozwoju i nasilenia endometriozy m.in. poprzez uwalnianie mediatorów stanu zapalnego oraz zachwianie równowagi osi podwzgórzowo-przysadkowej.
• Genetyka – naukowcy wykazali, że endometrioza może być dziedziczna, gdyż występuje z większą częstością u sióstr i kuzynek, jednak nie odkryto jeszcze mechanizmów dziedziczenia.

Literatura:

Redwine DB: Invisible microscopic endometriosis: a review. Gynecol Obstret Invest 2003;55:63-67

Redwine DB: Was Sampson wrong ? Fertil Steril 2002;78:686-693
Eric J. Bieber, Joseph S. Sanfilipo, Ira R. Horowitz “Ginekologia Kliniczna” Wydanie I polskie pod red. Romualda Dębskiego

KRZYSZTOF JANOWIEC