Cykl owulacyjny przez pryzmat USG

Badanie USG sondą przezpochwową zapewnia bezpośrednią i dokładną metodę monitorowania budowy jajników, jak również rozwoju pęcherzyków podczas cyklu miesiączkowego.

W zależności od fazy cyklu możemy zaobserwować różne zjawiska zachodzące zarówno w jajnikach, jak i w obrazie endometrium czy szyjce macicy, które pozwalają na ocenę prawidłowo przebiegającego cyklu, oraz obserwację czy i kiedy doszło do owulacji.

Warto wiedzieć jakie zjawiska ultrasonograficzne można śledzić wraz ze swoim lekarzem podczas badania USG. Te „zjawiska” są zależne od fazy cyklu i dotyczą nie tylko jajników i rozwijających się tam pęcherzyków, ale też wyściółki jamy macicy czyli endometrium (jej grubość i struktura ma znaczenie😉) czy śluzu w kanale szyjki macicy.

ZMIANY W JAJNIKU PODCZAS PRAWIDŁOWEGO CYKLU MIESIĄCZKOWEGO

Faza folikularna

Początek cyklu to faza pęcherzykowa, w której dochodzi do rozwoju i wzrastania pęcherzyków jajnikowych. Proces folikulogenezy rozpoczyna się w późnej fazie lutealnej poprzedniego cyklu, a pęcherzyk przeznaczony do owulacji pochodzi z puli rozwijających się pęcherzyków antralnych.

W 5.–7. dniu cyklu w obu jajnikach można zaobserwować zmienną liczbę małych pęcherzyków o średnicy od 2 do 6 mm.

Do 8. dnia cyklu (sześć do dziewięciu dni przed wyrzutem hormonu luteinizującego -LH w połowie cyklu) jeden pęcherzyk -pęcherzyk dominujący- osiąga średnicę 10 mm. Pozostałe mogą się nieco powiększyć, ale nieznacznie.

Następnie, w miarę rozwoju pęcherzyka dominującego, pozostałe pęcherzyki w tym jajniku zmniejszają się. Strona pęcherzyka dominującego w kolejnych cyklach wydaje się być zdarzeniem losowym, na które nie ma wpływu poprzedni cykl. W 5 do 11% cykli rozwijają się i owulują dwa dominujące pęcherzyki, zwykle w przeciwległych jajnikach.

Pęcherzyk dominujący rośnie około 2 mm dziennie, osiągając zwykle w momencie owulacji średnicę od 20 do 25 mm. Jednak wielkość pęcherzyka tuż przed owulacją jest dość zmienna i waha się od 18 do 30 mm, co ogranicza wartość pomiaru samej średnicy pęcherzyka jako predyktora owulacji.

Istnieje liniowa korelacja między średnicą pęcherzyka dominującego a stężeniem estradiolu w surowicy w okresie szybkiego wzrostu pęcherzyka, co potwierdza wcześniejsze wnioski, że większość estradiolu w surowicy pochodzi z pęcherzyka dominującego.

Owulacja

Podjęto próby przewidzenia zbliżającej się owulacji poprzez udokumentowanie specyficznych wewnątrzpęcherzykowych cech ultrasonograficznych w okresie okołoowulacyjnym. W czasie wzrostu LH, warstwa komórek warstwy ziarnistej zaczyna oddzielać się od warstwy komórek osłonki i przybiera wygląd ząbkowany. Jednak ten znak można łatwo przeoczyć, ponieważ pojawia się zaledwie kilka godzin przed owulacją. Inną oznaką dojrzałości pęcherzyka jest wykrycie wzgórka jajonośnego (cumulus oophorus), który pojawia się jako mała, trójkątna struktura wystająca do pęcherzyka w ciągu 24 godzin przed owulacją. Jednak ten objaw nie jest również obserwowany wystarczająco często, aby być wiarygodnym predyktorem owulacji.

Ultrasonografia jajnika pod koniec fazy pęcherzykowej cyklu miesiączkowego.
Czerwona strzałka wskazuje na cumulus oophorus (wzgórek jajonośny)

Część kobiet odczuwa ból, który występuje po stronie pęcherzyka dominującego i może wystąpić przed owulacją z powodu miejscowych skutków powiększającego się jajnika lub w momencie pęknięcia pęcherzyka w wyniku podrażnienia otrzewnej przez krew i płyn pęcherzykowy.

Rozwój ciałka żółtego

Pęknięcie pęcherzyka następuje w ciągu 24 do 48 godzin po wystąpieniu wyrzutu LH. Widać to w USG, z całkowitym opróżnieniem pęcherzyka trwającym od 1 do 45 minut. Ciałko krwotoczne rozwija się w ciągu godziny po owulacji i jest to struktura rozpoznawana jako mały, nieregularny pęcherzyk z hiperechogenicznymi ścianami i licznymi echami, które pochodzą z zakrzepłej krwi.

Następnie ciałko żółte zmienia się pod względem wielkości i wzoru echa. Może pozostać jako przestrzeń płynowa o wielkości od 1 do 2 cm z grubymi, ząbkowanymi ścianami lub 3 – 4 cm krwotoczna torbiel ciałka żółtego z wewnętrznym echem siateczkowatym wyglądającym jak “pajęczyna”.

Najczęstszym znaleziskiem jest mała, nieregularna, grubościenna przestrzeń płynowa o niskiej echogeniczności wyglądająca jak „gwiazdka”.

Ciałko żółte jest strukturą bardzo unaczynioną, a kolorowy Doppler wykazuje niski opór przepływu krwi wokół tej zmiany, określany jako „pierścień ognia”. Ten przepływ utrzymuje się przez cały pierwszy trymestr ciąży. Związek między budową a funkcją ciałka żółtego jest niejasny. W jednym badaniu odnotowano dobrą korelację między unaczynieniem a objętością ciałka żółtego i stężeniem progesteronu w surowicy. Jednak ultrasonograficzne i dopplerowskie cechy ciałka żółtego wydają się nie korelować z wynikiem ciąży w pierwszym trymestrze.

Po owulacji obserwuje się wzrost objętości wolnego płynu w Zatoce Douglasa czyli zagłębieniu za macicą, co można wykryć za pomocą ultrasonografii. Ten płyn otrzewnowy jest prawdopodobnie wysiękiem z jajnika, ponieważ jego ilość zmierzona metodą aspiracji laparoskopowej (około 15 do 25 ml) znacznie przekracza ilość uwalnianą przez pęcherzyk dominujący (4 do 6 ml).

ZMIANY ENDOMETRIUM PODCZAS PRAWIDŁOWEGO CYKLU MIESIĄCZKOWEGO

Zmiany grubości i struktury endometrium występujące podczas cyklu menstruacyjnego można wykryć za pomocą ultrasonografii i są one skorelowane z wynikami uzyskanymi w seryjnych biopsjach endometrium. Grubość endometrium mierzy się od granicy echogenicznej na styku endometrium i myometrium na poziomie maksymalnej średnicy przednio-tylnej w płaszczyźnie strzałkowej.

Faza folikularna — po menstruacji endometrium obrazuje się jako cienka hiperechogeniczna linia w wyniku złuszczania warstwy funkcjonalnej.

Następnie pod wpływem zwiększonego wydzielania estradiolu następuje proliferacja z warstwy podstawnej i trwa przez całą fazę folikularną. Ta proliferacja powoduje pojawienie się „trójlinii” w ultrasonografii, przy czym endometrium wydaje się hipoechogeniczne (czyli ciemniejsze) w porównaniu z jasnymi liniami środkowej i zewnętrznej warstwy podstawnej.

Pod koniec fazy folikularnej endometrium mierzy od 8 do 12 mm.

W połowie cyklu kanał szyjki macicy może być poszerzony śluzem, który pojawia się jako bezechowy pasek w szyjce macicy i jest oznaką zbliżającej się owulacji. 

Kanał szyjki w fazie owulacyjnej – widoczny śluz szyjkowy.

CO JESZCZE MOŻNA ZAOBSERWOWAĆ?

W badaniu ultrasonograficznym można uwidocznić także subtelne, przypominające fale, skurcze pod endometrium. Są one najlepiej widoczne, gdy powiększony obraz endometrium jest nagrany i oglądany pod pięciokrotnym powiększeniem. Skurcze te rozchodzą się od szyjki macicy w kierunku dna w fazie folikularnej i zwiększają częstotliwość i amplitudę w fazie folikularnej i okołoowulacyjnej. Kierunek skurczów ulega zasadniczo odwróceniu podczas fazy lutealnej i menstruacji. Kierunek fal fazy folikularnej może wspomagać transport plemników, a odwrócony wzór w fazie lutealnej może pomóc w utrzymaniu blastocysty w dnie macicy.

Miometrium (czyli mięśniówka macicy) również wykazuje aktywność skurczową przez cały cykl, osiągając szczyt przed owulacją. Perystaltyka w fazie lutealnej jest kontrolowana przez ogólnoustrojowe i miejscowe wydzielanie hormonów z ciałka żółtego i ułatwia implantację blastocysty, głównie po stronie dominującego jajnika.

Jak widać naprawdę dużo można odczytać w badaniu ultrasonograficznym, śledząc cykl owulacyjny. Jest to najlepsze narzędzie do oceny zmian zachodzących w jajnikach, endometrium i szyjce macicy, które pozwala nam ocenić przebieg cyklu oraz potwierdzić owulację lub zaobserwować jej brak i potencjalne przyczyny.

Owocnego śledzenia owulacji w USG:)
ESTERA KŁOSOWICZ