Ocena rezerwy jajnikowej, czyli którą godzinę wskazuje mój biologiczny zegar płodności

Wiele kobiet zastanawia się, ile czasu jeszcze im zostało na zostanie matką. Studia, kariera, praca, podróże – kobiety pragną się rozwijać i nie pozostają w cieniu mężczyzn. Stąd decyzja o macierzyństwie często jest przekładana na później. Jak długo można sobie na to pozwolić? Z kolei kobiety, które starają się o dziecko, zadają sobie pytanie: “Czy aby nie za późno zdecydowałam się na ciążę?”. Ten artykuł jest dla tych kobiet, które o dzieciach myślą w kategoriach „kiedyś w przyszłości” i dla tych, które mają wrażenie, że ich czas na dziecko już minął.

Czy są jakieś mierniki kobiecej płodności?

Do oceny tzw. rezerwy jajnikowej służą trzy parametry: AMH, FSH i AFC. Co oznaczają te tajemnicze skróty?

AMH, czyli hormon antymüllerowski, jest produkowany przez pęcherzyki antralne (niedojrzałe) znajdujące się w jajnikach. Im więcej tych małych pęcherzyków, tym wyższy poziom AMH. Dlatego poziom tego hormonu służy do oceny tzw. rezerwy jajnikowej – czyli potencjalnej możliwości kobiety na zajście w ciążę. AMH to jedno z pierwszych badań, które powinna wykonać kobieta bezskutecznie starająca się o ciążę! To także badanie, dzięki któremu kobiety odkładające powiększenie rodziny, mogą określić, ile jeszcze czasu daje im zegar biologiczny na macierzyństwo.

Poziom tego hormonu można zmierzyć we krwi, w dowolnym dniu cyklu, niezależnie od pory dnia (nie trzeba być na czczo). Wynik jest niezależny od stosowania antykoncepcji lub terapii hormonalnej i nie wymaga żadnych specjalnych przygotowań.

Jakie jest tempo spadku rezerwy jajnikowej?

Poziom AMH spada wraz z wiekiem. Część pęcherzyków obumiera, część owuluje w każdym kolejnym cyklu, a zatem ich rezerwuar w jajnikach się zmniejsza. Niestety zdarzają się sytuacje, że wynik może się obniżyć z poziomu 0,9 ng/ml do 0,3 ng/ml w przeciągu pół roku.

Tempo obniżania się rezerwy jajnikowej jest bardzo indywidualne, zależne także od wyjściowej rezerwy. Czasami zdarza się, że przy powtórzeniu badania, kolejny pomiar jest wyższy (nawet jeśli pomiar jest po pół roku lub roku czasu) – nie należy interpretować tego faktu jako wzrostu, czyli „polepszenia się” rezerwy jajnikowej. Taka sytuacja może wynikać najczęściej z różnic między laboratoriami i stosowanego odczynnika. Na temat zmienności AMH były także prowadzone badania, w których naukowcy wzięli pod uwagę: etap cyklu miesiączkowego, obecność torbieli jajnika, niedawną operację jajników, stosowanie doustnej antykoncepcji czy leczenie in vitro. Nie udowodniono jednak, aby którykolwiek z tych czynników klinicznych tłumaczył zmienność AMH.

Podobnie w sytuacji, jeśli powtórzy się badanie w krótkim czasie np. po miesiącu – wynik może być nieco inny np. pierwszy 2,61 ng/ml a kolejny 2,23 ng/ml. Nie oznacza to wtedy, że rezerwa spada w tempie 0,38 ng/ml w ciągu miesiąca.

Co to znaczy „niski” AMH?

Niskie stężenia AMH świadczą o obniżonej rezerwie jajnikowej – są to wyniki poniżej 1,0 ng/l, ale na pewno poziom AMH pomiędzy 1 a 2 ng/ml powinien być skonsultowany, gdyż pozostałe czynniki, takie jak wiek, choroby towarzyszące, operacje na jamie brzusznej, endometrioza, wynik badania nasienia i inne, mają dodatkowe znaczenie jeśli chodzi o wybór metody leczenia i szansę na ciążę. Niskiego poziomu AMH nie można traktować jak wyroku: „nigdy nie zajdę w ciążę”, gdyż niejednokrotnie zdarza się, iż z niskim poziomem AMH kobiety zachodzą w ciążę naturalnie, jest to jednak niewielki odsetek.

Czy można mieć „za wysoki” poziom AMH?

Wysoki poziom AMH także nie jest dobry – może wskazywać na zespół policystycznych jajników (PCOS), który objawia się wytwarzaniem zbyt dużej liczby niedojrzałych pęcherzyków, niezdolnych do owulacji. Poziom AMH powyżej 3 ng/ml jest uważany za wysoki. Zdarza się, że wyniki AMH mogą być około 10 ng/ml, 20 ng/ml i wyższe.

Niska rezerwa jajnikowa nie musi przekreślać szansy na ciążę, ale stanowi czynnik alarmowy, sugerujący że:

• zegar biologiczny pokazuje, że czasu na zajście w ciążę prawdopodobnie nie jest dużo,
• szansa na ciążę jest znacznie niższa,
• należy zmienić strategię leczenia z metod o niskiej skuteczności, jak np. monitoring cyklu, stymulacje owulacji z próbami naturalnego zachodzenia w ciążę, czy inseminacje domaciczne
• odpowiedź jajników na stymulację lekami może być obniżona lub nawet nieskuteczna

Co wpływa na obniżenie rezerwy jajnikowej i czy można ją poprawić?

Do czynników ryzyka zmniejszonej rezerwy jajnikowej należy:

• zaawansowany wiek rozrodczy (powyżej 35. r.ż.), który jest najważniejszym czynnikiem. Rezerwa jajnikowa zaczyna obniżać się od około 20 roku życia i u większości kobiet przez kolejnych 10 lat proces ten jest powolny. Później dynamika zmian znacznie przyspiesza, by osiągnąć najwyższe spadki po 35 roku życia. Jednak proces ten jest to bardzo indywidualny.
• występowanie wczesnej menopauzy w rodzinie
• palenie tytoniu – jest jedynym czynnikiem na który kobieta ma wpływ
• uwarunkowania genetyczne (np. kariotyp 45,X mozaicyzm)
• przebyte leczenie tj. chemioterapia czy napromienianie, które ma działanie gonadotoksyczne
• przebyte operacje na jajnikach (usunięcie jajnika, usunięcie torbieli endometrialnej). Z punktu widzenia zachowania prawidłowej rezerwy jajnikowej bardzo istotne są zarówno odpowiednia kwalifikacja do operacji, jak i sama technika zabiegu. Trzeba zwrócić uwagę, jaki rodzaj torbieli występuje w jajniku, gdyż np. torbiele czynnościowe nie wymagają operacji – powinny być obserwowane lub leczone przy pomocy hormonoterapii. Pozostałe torbiele np. endometrialne wymagają rozważenia zalet i niekorzystnych następstw zabiegu, aby ustalić, czy powinny być usuwane czy nie. Zarówno sama torbiel jak i zabieg operacyjny ma niekorzystny wpływ na rezerwę jajnikową

Od jakiego najniższego poziomu AMH możliwe jest podejście do zabiegu in vitro?

Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Decyzję o kwalifikacji do in vitro podejmuje się w oparciu nie tylko o wynik AMH, ale także o wiek, obraz jajników w badaniu USG, wcześniejszą odpowiedź jajników na stymulację, obecność endometriozy i inne czynniki. Są kobiety, które z wynikiem AMH 0,3ng/ml dzięki in vitro zostały mamami, ale nie można jednoznacznie stwierdzić, że to jest „dolna granica”.

Natomiast warto zaznaczyć, że w przypadku refundacji leków do in vitro, istnieje taki najniższy poziom, który wynosi 0,7 ng/ml. Refundacja obejmuje maksymalnie trzy cykle stymulowane, a zakwalifikować mogą się kobiety poniżej 40 r.ż.

Czy poziom AMH spada po in vitro? Jeśli tak, to jak bardzo?

Badania mówią o zmienności AMH w poszczególnych oznaczeniach przed i po in vitro, jednak zabieg nie powoduje spadku AMH o konkretną wartość, nie prowadzi też do szybszej utraty rezerwy jajnikowej niż w sytuacji bez leczenia.

Które suplementy działają na poprawę płodności?

W badaniach z 2019r. przedstawiono, że CoQ10 tłumi wywołany starzeniem stres oksydacyjny, poprzez obniżenie poziomu uszkodzeń DNA. Suplementacja CoQ10 może zapobiegać starzeniu się jajeczkowania i służyć zachowaniu jakości oocytów, potencjalnie przyczyniając się do poprawy skutecznego wskaźnika in vitro.

Wcześniejsze dane sugerowały, że dehydroepiandrosteron (DHEA) jest obiecującym suplementem i może poprawiać skuteczność uzyskania ciąży u kobiet z niską rezerwą jajnikową. Jednak nie ma wystarczających dowodów, na podstawie randomizowanych badań klinicznych, oceniających wpływ leczenia DHEA na wzrost liczby żywych urodzeń w takich przypadkach.

Jedno z badań opublikowanych w lipcu tego roku (2019), w przedstawionych wynikach sugeruje, iż stosowanie DHEA poprawia wskaźnik ciąż u kobiet z niską rezerwą jajnikową, w szczególności poniżej 35 r.ż. i z BMI poniżej 25kg/m2. DHEA był mniej efektywny u kobiet otyłych z obniżoną rezerwą jajnikową. Badanie to było przeprowadzone na grupie 35 pacjentek.

Rezerwa jajnikowa – dwa pozostałe wskaźniki

Poziom AMH jest jednym z trzech parametrów oceny rezerwy jajnikowej. Pozostałe dwa to poziom hormonu FSH z krwi (pomiar należy wykonać w 2.-3. dniu cyklu miesiączkowego) oraz AFC (ang. Antral Follicle Count), czyli liczba pęcherzyków w jajniku o średnicy 2-10 mm.

Stężenie FSH może być zmienne między cyklami. Powszechnie uważa się, że FSH > 15 IU/l jest nieprawidłowe, natomiast gdy FSH > 20 IU/l – szanse na ciążę są mało realne. Według niektórych danych już FSH > 10 IU/l świadczy o obniżonej rezerwie jajnikowej. Dość często notuje się prawidłowe wyniki FSH u kobiet, które mają niską rezerwę jajnikową. Dlatego hormon ten (oceniany w kontekście rezerwy jajnikowej) powinien być uzupełniony o AMH i ocenę AFC – jak trzej muszkieterowie, zawsze razem.

W przypadku wysokiego poziomu FSH – powyżej 40 IU/l, u kobiet poniżej 40 roku życia, należy skonsultować wyniki z lekarzem w kierunku przedwczesnego wygasania czynności jajników (POI).

Wspomniany wcześniej AFC – to liczba pęcherzyków antralnych (niedojrzałych) w jajnikach, oceniana podczas badania USG głowicą dopochwową. Małe pęcherzyki o średnicy 2 – 8 mm, są wrażliwe na działanie hormonów przysadki FSH i LH, jak również hormonów podawanych w trakcie stymulacji. To z tych pęcherzyków powstają pod wpływem hormonów pęcherzyki dominujące, w których dojrzewają komórki jajowe. Jeśli ocenimy ilość pęcherzyków antralnych na mniej niż 4 w jednym jajniku – świadczy to o zmniejszeniu szansy na zajście w ciążę i możliwą słabszą odpowiedź jajników na stymulację owulacji.

Podsumowując, wskaźnik AMH służy określeniu rezerwy jajnikowej, natomiast szanse na uzyskanie ciąży czy to w sposób naturalny, czy dzięki procedurze in vitro, oceniamy indywidualnie, w kontekście wszystkich parametrów dotyczących płodności.

ESTERA KŁOSOWICZ