Oncofertility

Na przestrzeni ostatnich 40 lat nastąpił widoczny postęp w leczeniu nowotworów. Znacząco wzrósł stopień przeżywalności pacjentów chorych na raka. Leczenie onkologiczne, to ogromny stres dla samego pacjenta, ale także dla wszystkich jego komórek – w tym komórek rozrodczych. Współczesna medycyna stwarza szereg możliwości, dzięki którym możliwe jest zachowanie płodności, mimo zastosowania terapii przeciwnowotworowej. Podjęcie odpowiednich kroków w momencie postawienia diagnozy, może mieć ogromne znaczenie w przyszłości. The American Association of Clinical Oncologist (ASCO; Amerykańskie Stowarzyszenie Onkologów) rekomenduje, aby każdy pacjent w wieku rozrodczym, mający przystąpić do walki z rakiem, był poinformowany o skutkach, jakie chemioterapia i radioterapia powodują w sferze płodności, a także, jakie możliwości posiadają pacjenci, którzy po wyleczeniu pragną mieć potomstwo.

Terminem ONCOFERTILITY określa się szereg procedur, które pomagają zachować płodność u pacjentów ze zdiagnozowanym nowotworem. W okresie leczenia (radio- lub chemioterapia), najbardziej szkodliwe efekty niesie ze sobą naświetlanie okolic jajników i jąder. Produkcja plemników, czyli męskich komórek rozrodczych, po zupełnym wyleczeniu może powrócić, inaczej jednak jest w przypadku komórek jajowych, których utrata może być niestety całkowita. Jajniki są wyjątkowo wrażliwe na działanie leków cytotoksycznych, które stosuje się podczas terapii, a których zadaniem jest walka z nowotworem.

PRZED ROZPOCZĘCIEM TERAPII PRZECIWNOWOTWOROWEJ

Podstawową metodą ochrony płodności, jeszcze przed rozpoczęciem terapii przeciwnowotworowej, jest kriokonserwacja. Terminem tym określa się metodę, dzięki której możliwe jest długotrwałe przechowywanie komórek rozrodczych w postaci zamrożonej. Materiał biologiczny przekazywany do laboratorium, preparowany jest według ściśle określonych metod. Proces mrożenia jest w pełni bezpieczny oraz kontrolowany. Przeprowadza się go w obecności specjalnych substancji (krioprotektantów), których zadaniem jest ochrona komórek przed uszkodzeniem.

Utracie płodności można zapobiec poprzez:

mrożenie nasienia

Mrożenie nasienia jest to podstawowa metoda, która pozwala na zabezpieczenie materiału genetycznego przyszłego ojca. Procedura mrożenia nie jest skomplikowana. Nie istnieją ograniczenia dotyczące ilości porcji nasienia, którą pacjenci mogą zamrozić. Nasienie przechowywane jest w ciekłym azocie (stabilne warunki -196 stopni Celsjusza) bez negatywnych skutków przez wiele lat. Tak zamrożony materiał, w zależności od parametrów, może być użyty do różnych zabiegów: zapłodnienia pozaustrojowego in vitro (zapłodnienie komórek jajowych przy wykorzystaniu techniki ICSI -bezpośrednie umieszczenie plemnika w komórce jajowej w warunkach laboratoryjnych) oraz inseminacji domacicznych, czyli bezpośredniego i bezbolesnego podania najlepszych jakościowo plemników do macicy. Celem tych zabiegów jest osiągnięcie ciąży. Jeżeli w ejakulacie nie stwierdza się obecności plemników, istnieje możliwość zamrożenia tkanki jądra pobranej pod znieczuleniem w czasie biopsji.

mrożenie oocytów, czyli żeńskich komórek rozrodczych

Jest to najbardziej skuteczna metoda zabezpieczenia szans na posiadanie potomstwa u kobiet, u których leczenie choroby nowotworowej może doprowadzić do zaniku funkcji jajników. Ta opcja jest dostępna tylko i wyłącznie wtedy, jeżeli pacjentka ma czas odpowiednio przygotować się do zabiegu pod opieką lekarza zajmującego się leczeniem niepłodności. Konieczna jest do tego stymulacja hormonalna, czyli przyjmowanie odpowiednich leków hormonalnych przed wyznaczoną chemioterapią lub radioterapią. Uzyskane w wyniku stymulacji komórki pobiera się od pacjentki w znieczuleniu, a następnie poddaje się zapłodnieniu pozaustrojowemu, dzięki czemu uzyskuje się zarodki.

mrożenie zarodków, powstałych w procedurze zapłodnienia in vitro

Żeńskie komórki rozrodcze (oocyty) uzyskuje się również w wyniku stymulacji hormonalnej. Postępy w zakresie kriokonserwacji (wprowadzenie nowych metod mrożenia oocytów - witryfikacji) mogą doprowadzić do zastąpienia mrożenia zarodków, mrożeniem oocytów. W wyniku zastosowania witryfikacji oocytów uzyskuje się przeżywalność oocytów rzędu 85 %. Wciąż jednak mrożenie zarodków jest metodą rekomendowaną przez specjalistów zajmujących się leczeniem niepłodności.

mrożenie tkanki jajnika

Pobranie tkanki jajnikowej wykonuje się przy użyciu techniki laparoskopowej. Fragmenty tkanki poddaje się kriokonserwacji, po czym po wyleczeniu choroby nowotworowej można wszczepiać je ponownie. Proces ten jest skomplikowany, jednak daje nadzieję na przywrócenie funkcji jajników i możliwość uzyskania ciąży po zakończeniu leczenia. Niestety jak każda, także i ta metoda ma swoje ograniczenia. Przede wszystkim dotyczą one przeżywalności tkanki po przeszczepieniu oraz czasu, przez jaki można funkcjonować. Aktywność takiej tkanki także jest zmniejszona, dlatego u pacjentek po przeszczepieniu zaleca się stymulację hormonalną i zapłodnienie pozaustrojowe. Wciąż jednak może to być metoda, dzięki której zwiększamy szansę na uzyskanie tak upragnionego potomstwa.

Istnieją także sposoby ochrony płodności, które nie są związane z kriokonserwacją, jednak ich skuteczność jest o wiele niższa. Należą do nich m.in. ochrona jajników i jąder w momencie naświetlania, czy metody farmakologiczne, jak na przykład hamowanie funkcji jajników. Wybór odpowiedniej metody ochrony płodności powinien być przez Państwa głęboko przemyślany i skonsultowany z lekarzem onkologiem oraz lekarzem specjalizującym się w leczeniu niepłodności. Powinien być także zależny od:

• rodzaju terapii – chemoterapia, radioterapia i inne
• czasu, jaki pozostaje do rozpoczęcia terapii
• rodzaju nowotworu
• wieku pacjenta

NOWOTWORY U DZIECI A POŹNIEJSZE RODZICIELSTWO

Temat zachowania płodności powinien być przedstawiony także rodzicom dzieci, u których zdiagnozowano nowotwór. Choć jest to psychologicznie trudne zagadnienie, powinno być rutynowo podejmowane przez onkologów, gdyż umożliwia posiadanie potomstwa w późniejszym, dorosłym życiu. Dziewczynki w wieku przedpokwitaniowym nie posiadają aktywnych hormonalnie jajników, dlatego ryzyko uszkodzenia ich poprzez terapię przeciwnowotworową jest niższe, niż w przypadku kobiet w wieku rozrodczym. Najlepszym rozwiązaniem profilaktycznym jest pobranie laparoskopowo tkanki jajnika oraz jej zamrożenie, a następnie wykorzystanie w okresie rozrodczym do przeszczepu. Mrożenie nasienia jest natomiast metodą, która daje nadzieję bycia ojcem w dorosłym życiu chłopcom chorym na raka, jeśli ich układ rozrodczy jest już aktywny. Dzieci przygotowywane do takich zabiegów powinny być objęte specjalistyczna opieką psychologiczną, ze względu na ich niedojrzałość emocjonalna oraz trudności w zrozumieniu celu podejmowanych kroków. Odpowiedzialność spoczywa zatem na rodzicach. Od ich słusznej decyzji zależeć będzie, czy ich córki i synowie w przyszłości będą mogli cieszyć się szczęściem swoich dzieci.

W CZASIE CHOROBY

Pacjenci ze zdiagnozowaną chorobą nowotworową nie powinni rozpoczynać świadomych starań o dziecko. Nie oznacza to, że w czasie leczenia pacjenci powinni zachować całkowitą abstynencję seksualną. Należy jednak uważać, by współżycie nie doprowadziło do ciąży. W tym celu konieczne jest zastosowanie antykoncepcji (stosowanie prezerwatywy lub pełna antykoncepcja hormonalna). Jej forma powinna być skonsultowana z lekarzem ginekologiem, po wcześniejszej wizycie u lekarza onkologa.

ASPEKTY GENETYCZNE - NOWOTWORY A OCHRONA PŁODNOŚCI

Zaburzenia nowotworowe, jak i problemy z płodnością mogą mieć podłoże genetyczne. Rozwój cywilizacji, zwiększające się stężenie czynników, które mogą spowodować rozwój choroby nowotworowej oraz metody stosowane w przypadku leczenia raka, często nie pozostają obojętne wobec struktury materiału genetycznego chorych. Może to spowodować poronienia lub problemy uzyskaniem ciąży. Zdiagnozowanie zaburzeń genetycznych jest niezwykle trudne, jednak nie niemożliwe. Po zakończeniu leczenia warto mieć na uwadze odpowiednie poradnictwo oraz diagnostykę, pozwalającą stwierdzić możliwość podjęcia prokreacji.

PRZEDE WSZYSTKIM ROZMOWA

Badania przeprowadzone w ośrodkach uniwersyteckich zajmujących się leczeniem pacjentów onkologicznych, potwierdzają, iż sama świadomość możliwości posiadania potomstwa po powrocie do zdrowia, daje większe szanse na powodzenie leczenia pacjentów chorych na raka. Warto zatem poprosić lekarza prowadzącego lub onkologa o rozmowę, dotyczącą możliwości zajścia w ciążę po zakończeniu leczenia nowotworu. Dotyczy to zarówno kobiet, jak i mężczyzn, którzy w równym stopniu odpowiedzialni są za uzyskanie potomstwa. Warto skontaktować się z najbliższym centrum leczenia niepłodności, w celu uzyskania informacji na temat profilaktyki płodności.

Wykaz badań dla kandydatów na dawcę komórek rozrodczych pobieranych w celu zabezpieczenia płodności na przyszłość (przed mrożeniem nasienia/tkanki jądra/tkanki jajnika):

Ponadto dodatkowe badania:

• HTLV - 1 (wirus ludzkiej białaczki z komórek T) – powinni wykonać pacjenci, którzy pochodzą z obszarów o wysokiej zachorowalności lub, których partnerzy seksualni bądź rodzice pochodzą z takich obszarów (Ameryka Północna, Południowa, Karaiby),
• Trypanosoma cruzi – świdrowiec amerykański - po podróży pacjenta do krajów Ameryki Środkowej lub Południowej, do 2 tygodni po powrocie z podróży lub do 40 dni od przetoczenia krwi wykonanego w krajach Ameryki Środkowej lub Południowej
• Malaria – po podróży pacjenta do krajów tropikalnych, gdzie występuje malaria (prosimy upewnić się, jakie ryzyko występuje w danym regionie korzystając na przykład ze strony Wojskowego Instytutu Medycznego: www.medycynatropikalna.pl/info/27/malaria_profilaktyka):
  • Szybki test na malarię – do 40 dni po powrocie z podróży, jeśli nie ma objawów oraz do roku po powrocie z podróży, jeśli wystąpiły epizody gorączki, na szczycie gorączki
  • Rozmaz - do 40 dni po powrocie z podróży, jeśli występują epizody gorączki, na szczycie gorączki

Ważność badań wirusologicznych wynosi 2 tygodnie.

Opracowanie: dr n. med. Jarosław Janeczko mgr inż. Michał Zalewski